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肛管直肠动力学在肛肠疾病诊治中的临床意义

文章摘要

肛管直肠动力学是使肛肠疾病具有本身特殊性的重要因素之一,它的原发和继发的运动紊乱是肛肠疾病的重要发病机制。本文通过对肛管直肠动力学的初步探讨和对其与肛肠疾病病因学、治疗学密切关系的讨论,表明了肛管直肠动力学在肛肠疾病诊治中的重要临床意义,并阐述了进一步研究肛管直肠动力学运动规律的重要性。

关键词肛管直肠动力学肛肠疾病

肛管直肠动力学是使肛肠疾病具有本身特殊性的重要因素之一。肛门直肠和盆底的动力紊乱或解剖结构异常,可以引起便秘及大便失禁,并可继发各种肛肠疾病。虽然我们目前已经能够通过压力测定、排粪造影和肌电图描记获得有关这些方面完整的科学资料,但实际上只能发现有限的一些由肌肉和神经所引起的疾病,还不能更详尽的了解由神经和精神因素失调及肌肉之间协调性减弱与众多肛肠疾病确切的关系。尽管如此,肛门直肠和盆底的动力学研究显得越来越重要,事实证明,近年来由于动力学诊断的加入,使适应症能恰当地掌握,从而许多疾病得到了更准确的治疗。

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肛管直肠动力学的一般概念

肛管直肠是人体消化道的末端,解剖结构独特,因其处于盆腔底部位置并具有肛窦、肛腺及众多的周围间隙,所以使肛肠疾病具有特殊性。肛管直肠周围的平滑肌IAS和横纹肌EAS,如耻骨直肠肌、内外括约肌、肛提肌及尾骨肌共同起到支撑和固定作用,IAS和EAS共同保持肛管的关闭作用和维持肛管内压,正是这些肌肉群的蠕动构成了排便运动的发生,肌源性、神经源性原发感受器的动力学紊乱和肛门括约肌关闭障碍的继发动力紊乱,以及脱肛、溃疡、会阴下降综合症等一系列继发性解剖学异常,都是肛管直肠动力学的重要内容。

肛管直肠动力学包括肛管高压力区、直肠内压及盆底腹压等引起的动力学变化。这些因素与肛管直肠生理功能及肛肠疾病的发病原因密切相关。

括约肌群的舒缩状态构成了肛管内侧的相对高压力区,距肛缘1~3cm处的静息压与收缩压明显高于直肠,约3.67倍。而在排便活动中,肛管的实际内压则更高,因此我们可以将肛管直肠环以下至肛门内括约肌下缘即括约肌间沟的一段称为肛管高压力区。肛门括约肌收缩取决于IAS和EAS运动交替协作完成,肛管高压力区的病理状态即肛管的动力紊乱,例如临床上因肛门括约肌损伤或撕裂造成肌源性大便失禁,因EAS、耻骨直肠肌和提肛肌不松弛造成肛门痉挛,与临床上肛裂、痔、肛瘘等众多的疾病有关,同时也是一种后天获得性的功能失常。再有,肛门括约肌和盆底肌肉的动力障碍可以造成功能性的出口梗阻,因为只有当它们协同收缩时,粪便才能顺利排出。其它相关疾病还有,直肠脱垂、痔的脱垂和会阴下降。除此之外,由于肛门直肠解剖结构的异常造成的直肠前突、小肠疝、痔及脱肛(包括直肠内脱垂或称为隐性脱垂)。解剖结构异常常与功能紊乱互为因果,但一般认为,排出道梗阻多为原发,它导致过度用力排便进而引起脱垂及各种解剖学异常。

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肛管高压力区在肛肠疾病病因学中的重要地位

肛管直肠动力学的改变与肛肠疾病有密切直接的关系。肛管内压是由IAS、EAS产生的,肛管静息压水平大约为8KPA(60MMHG),其中7KPA是来自于IAS,只有1KPA源于EAS,但在有意识地用力缩窄肛门时,EAS压力很容易达到8KPA,甚至更高。

肛门痉挛是盆底动力紊乱的结果,患者在用力排便期间,EAS、耻骨直肠肌和提肛肌不松弛,在有些病人中,这些肌肉反而收缩,结果盆底不下降,直肠肛门角变得更小,这种情况称为肛门痉挛。

导致肛门痉挛的因素有很多,IAS受交感和副交感神经支配,EAS受发自脊髓骶节的阴部神经支配,盆底的其它肌肉也受该神经支配。近端肛管的感受细胞可对直肠内容物的成份做出反应,其感受到的信息,也传入大脑。各种原因引起的神经功能失调,可以引起肌肉运动障碍。频繁或者长期克制便意,有可能导致肛门直肠运动功能紊乱。

临床上痔、瘘、肛裂多发于青壮年患者,其病因是由于青壮年时期,肌力强劲,肛管内压相对较高,当其功能紊乱,出现痉挛时,肛管内压力进一步增高,是疾病发生的主要原因。而老年人肌肉退化,肌力下降,肛管松弛,肛管内压相对较低,因此同类型疾病临床发病率较之青壮年为少。与此同时,因盆底肌肉松弛,造成痔脱垂、直肠脱垂及肛门溢液者明显较青壮年为多。此外临床上因各种原因引起的肛门松弛或肛门失禁的病人,一般极少并发肛裂及肛周感染。

痔是人类特有的疾病,肛管衬垫学说认为,肛管粘膜下血管垫是人体的正常组织,其功能是保证顺利排便、保护肛管。肛管高压力区的生理功能发生紊乱时,肛管痉挛,引起排便时肛管阻力增大和肛管周围血液循环障碍,瘀血充血及粪块摩擦,使肛管表层出血,以上原因导致早期内痔发生。年Hancock曾对照测量肛管压力,发现痔组为93.6cm水柱,无痔组为66.8cm水柱,痔患者经扩肛术后肛管压力可降至62cm水柱,证实了痔患者肛管压力较高。痔块较大引起破裂出血,血栓形成及炎性水肿时,常引起肛管括约肌再次痉挛,出现急性嵌顿痔。

肛裂的溃疡面大部分发生在肛管高压力区内,局部感染和肛管痉挛、肛管内压升高是其发生的主要原因,由于肛管括约肌的痉挛造成局部的缺血,疮面缺乏营养,形成难于愈合的肛管溃疡。因此可以说,肛裂是肛管痉挛引起的疾病。

肛瘘的形成除了肛管齿状线上肛窦、肛腺等解剖因素的存在,肛管高压力区内粪便通过时形成的强大肛管内压,是造成肛管表面外伤和感染病灶向外扩散的直接原因。此外,由于肛直角的存在,原发肛瘘内口多发生肛管内承受压力最高的肛管后位。

直肠脱垂形成的因素,除了盆底肌肉松弛、盆底下降及直肠滑动疝外,不可忽视的重要因素还有肛门括约肌功能减退,肛管高压力区的消失。以上原因使内脱垂的直肠移位滑动到肛门外,形成二、三度的直肠全层脱垂。

肛管高压区的减弱或消失造成大便失禁,大便轻度失禁的病人有时丧失对排气和液性粪便的控制能力,常与粪块嵌塞和IAS手术损伤有关。严重失禁通常有耻骨直肠肌、IAS和EAS的功能障碍。多数病人的肛管静息压低,甚至提肛运动时无压力产生,当直肠内压高于肛管内压时,则引起失禁。

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肛管高压力区在肛肠疾病治疗中的意义

肛肠手术的目的在于有效地去除疾病,恢复肛管的正常生理功能,大部分的肛肠疾病多与肛管高压力区的动力学改变紧密相关,因此根据肛管直肠动力学理论指导手术有着重要的临床意义。

肛管扩张疗法有助于缓解肛管痉挛。Miles与Lord主张用扩肛疗法治疗内痔。年第二军医大学在局麻下行扩肛术治疗例内痔病人,90%获良好疗效。扩肛疗法是治疗内痔的一种较好疗法,尤其对便血、疼痛及脱垂有较好的疗效。对环状混合痔伴绞窄者亦有效。

年由Recamier在肛裂的治疗中,首创扩肛疗法,目的是减轻肛管高压力区的过高的压力状态,缓解病情。目前多用于急性肛裂病人,治愈有效率达90%。

肛门内括约肌离断术是目前临床治疗肛裂的基本方法。选择性的肛门括约肌离断能有效地减低肛管高压力区内的压力,缓解了肛管痉挛,并使紊乱的高压力状态恢复正常。

由于肛瘘内口均处于肛管高压力区内,所以肛瘘手术中,将肛管高压力区内的肛瘘内口及瘘管彻底清除,是治愈肛瘘的关键。由于高压力区内的瘘管及内口被切除及引流,肛瘘的感染源得到清除,远端组织中的瘘管即可消除了重复感染的机会,只要得到妥善的引流治疗,肛瘘即可治愈。我们把肛瘘的治疗分成两个主要的部分。一是处理高压力区内的肛瘘内口,二是将远端的瘘管脓腔根据不同的情况切开引流和旷置引流。一般认为,远端浅部的皮下瘘管,可以直接切开引流。在马蹄形肛瘘中,位于深部肌肉内的瘘管,为防止大面积切开,可做旷置引流或对口引流。肛门阴道瘘及会阴前庭肛瘘的远端瘘管可采用同样方法。在高位括约肌间肛瘘的手术中,先将肛管高压力区内的内口及部分瘘管挂线引流,对于肛管直肠环以上的直肠壁外的瘘管部分,可以旷置引流,不做切开处理。在高位复杂肛瘘手术中,对穿过坐骨直肠窝尖部和骨盆直肠间隙的支瘘管,因其本身就处于肛管高压力区以外,只需开放或旷置引流即可。

在肛肠疾病治疗中,可应用生物反馈训练。生物反馈是让人在记录其生理活动时立即观察到记录结果的技术,如肛门外括约肌EAS的肌电图描记、肛管测压等,通过观察这些结果,让人试图对其指标做系统调整。这项技术可用于治疗肛门痉挛和某些大便失禁的患者。

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肛管高压力区因素对肛肠手术的影响

痔、瘘、肛裂等大部分手术创面都在肛管高压力区内,在强调切除病灶的同时,应特别注意保护肛门括约肌,肛门手术可视为一种整形手术,除了去除病灶以外,维护和保持肛管内高压力区的正常生理状态具有十分重要的意义。当肛管内创面出现窦道、兜状凹陷、水肿肉芽及多余的皮赘时,都可造成粪便及脓液的滞留,导致继发感染,延误伤口愈合。感染引起的括约肌损伤易造成肛管狭窄,可影响肛门括约肌的正常收缩功能,使肛管高压力区正常生理状态发生变化,形成排便障碍。

肛门手术中过多地切除或损伤肛门括约肌,可造成肛管高压力区的减弱或消失,引起不同程度的肛门失禁,发生肛门溢液,排气排便失控。

肛管直肠外伤手术中,对直肠穿通伤部分清创术后,可直接缝合直肠内的伤口。然后指法扩肛,于直肠内放置橡胶管引流以减小直肠内压。对直肠以外的伤道采用旷置引流或部分缝合引流。因为创伤部分均位于肛管直肠高压力区以外,故此类病人在及时清创术后不易继发肛瘘。在低位直肠癌前切除手术即Dixon术后,以指法扩大肛门,松弛肛门括约肌,并放置橡胶引流管至吻合口上方,减小直肠内压,可有效地防止吻合口瘘的发生。

在传统的肛瘘手术中,经常不可避免地损伤肛门括约肌,因此在处理肛瘘内口的同时,妥善保留肛门括约肌成为能否保持肛门正常生理功能的关键。许多外科医生设计了保留肛门括约肌的手术方法,但成功率不高。原因在于无论是缝合内口、药物脱管疗法处理内口及lift手术等,其创面仍处于肛管高压力区内,在肛管痉挛或排便时,肛压过高可造成伤口难于愈合及继发感染,引起手术失败。如果在一段时间内应用某种药物(如灭活肉毒素)局部注射致使肛门括约肌松弛,肛管高压力区内局部压力减低,既可防止排便时引起手术区域的重新损伤,将有助于提高保存肛门括约肌手术的成功率。

参考文献

A.J.P.M莫斯特,L.M.A阿克曼胃肠动力学科学出版社

李雨农中华肛肠病学科学技术文献出版社重庆分社.7

张庆荣肛门直肠外科学人民卫生出版社

                

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