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聚焦三支力量协同中西医结合肛肠事业开

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“三支力量协同中西医结合肛肠事业开启新征程,-7-26(16、17)

“中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专家委员会自年成立以来,为我国肛肠事业的繁荣做出了巨大贡献。”近日,由中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专业委员会主办的第六届学术论坛在南京召开。

年继任第二届专委会主任委员,中医院肛肠科贾小强教授表示,专委会始终坚持以开展学术活动为中心,以服务会员为己任,以促进学术发展为目标。坚定地走中西医结合道路,发挥中医、西医、中西医结合三支力量的协同作用,努力把学会的工作做好,推动肛肠领域的学术进步,为我国肛肠事业的繁荣和发展做出应有贡献。

在5月17日召开的常务委员会上,贾小强对过去一年肛肠委员会的工作做了全面而深刻的总结。中国医师协会中西医结合分会刘龙涛秘书长代表陈可冀会长对专委会成立五年来的工作给予了充分肯定,认为肛肠专委会团结进取、注重学术、务实创新、成绩斐然,是非常优秀的专委会,刘龙涛秘书长对新一年专委会工作提出了指导意见和期望。

“奋进新时代,开启新征程”,伴随着肛肠事业的蓬勃发展,肛肠病学专业委员会进入到一个崭新的历史阶段。

据悉,多位国内肛肠领域的权威专家、知名学者,参与会议,做重要报告。

肛周感染篇

早发现、早治疗婴幼儿肛周感染

▲医院梁靖华

目前医学界对婴幼儿肛周感染疾病的治疗存在以下问题亟待解决:诊疗方案缺失、手术时机如何选择、手术方式怎样确定。

笔者根据多年临床总结,根治术治疗婴幼儿肛周感染疾病疗效确切。

早发现、早治疗该病自愈率极低,延误治疗可造成肛门功能严重受损,应遵循早发现、早治疗原则。

六个月内患儿应谨慎手术1~6个月的患儿(包括新生儿)应先保守治疗,效果不佳时再考虑采取切开排脓术。原因:1)6个月内婴儿免疫力差,容易并发其他疾病;2)6个月内婴儿病房条件要求较高;3)患儿及家属的依从性较差;4)麻醉风险高。

6个月~3岁患儿应首选根治术1)免疫力逐渐增强,可以耐受手术;2)肛周感染反复发作,造成组织机化,易损伤肛门功能;3)6个月以上的患儿,肛周脓肿、肛瘘的发病大部分为低位,手术难度不大,治愈率高。

麻醉方式推荐采用静脉加骶管麻醉,医院多年来应用该麻醉方式均安全、可靠。

术后护理术后重视中药的辨证施用,便后选用中药煎剂冲洗肛门,以预防感染、促进愈合。

肠炎篇

溃疡性结肠炎IPAA手术治疗

▲浙江大医院王金海

溃疡性结肠炎(UC)是仅累及结肠和直肠黏膜的弥漫性炎性疾病,全大肠切除被认为是一种根治性手术,切除后消化道重建方式包括永久回肠造口、控制性回肠造口、回肠直肠吻合术和回肠储袋肛管吻合术(IPAA)。

常规的IPAA手术通常需要保护性回肠造口,二期再行造口回纳手术,甚至在营养不良或有长期激素使用患者中需要三期手术。

医院肛肠外科首创了自闭性保护性插管造口并应用于IPAA手术中,不仅起到了降期作用,而且避免了造口相关并发症发生以及二次手术的风险和经济负担。

机器人辅助下IPAA手术、经自然腔道内镜手术(NOTES)也是另一些新的尝试。

IPAA手术一度被认为是UC的根治性手术,既切除了靶器官,又保留了肛门,患者满意度很高。但是术后10年储袋炎发生率高达50%,并需要积极治疗,最终会导致一定比例储袋失功能而不得不再次进行手术。

便秘篇

推、润、顺、软“四法畅舟”治疗老年便秘

▲中医院贾小强

对国内26个省的例老年人进行调查,有例发生便秘,便秘发生率达36.48%。便秘对老年人的健康具有的危害不容忽视,严重的便秘有诱发心脑血管意外的风险;长期便秘还可导致老年人出现精神心理异常。

长期以来,老年便秘并未引起足够的重视,存在许多问题,如忽视治疗、滥用泻剂、忽视辨证、手术疗效差、合并病多、满意度低等。

根据多年来对老年便秘的临床研究,笔者认为,肾阳不足,中阳虚陷是老年便秘的核心病机。在临床提出“畅舟通便论”,认为推、润、顺、软四法畅舟在老年便秘治疗中具有重要意义。

一推补益中气,补益肾气,宽肠理气,增强肠道的蠕动功能。

二润养阴润燥,养血润肠,增加肠道的滑润度。

三顺必要时采用外科方法,排除肠道管腔本身的器质性病变,恢复肠道的排空功能。

四软通过纠正不良饮食习惯和排便习惯,必要时通过服用软化大便药物,改变大便质地。

总之,治疗老年便秘应针对其病本进行治疗,我们提出“纠正升降失衡,以升促降,以升促通”的治疗理念,临床用药避免使用具有攻下作用的泻药,升清降浊,以补促排,以升促排。

肠癌篇

非侵入性大肠癌筛选方法

▲医院金黑鹰

前期探索血液中DNA标记、循环miRNA检测、蛋白标志检测等方法其敏感性较低,特异性也较低,特别是对于大肠癌的癌前病变——大肠息肉的筛选的敏感性更低,达不到早期筛查的作用。由于大肠黏膜有4~6d就脱落更新的特征,通过粪便中脱落黏膜中的分子标记来进行大肠癌筛查是近年来研究的热点。

针对大肠癌筛查的难点和关键技术,笔者团队设计制作了一次性肠黏膜收集器及其附属结构,并获得了国家发明专利。该装置可以自动处理一次完整粪便,方便、简单易行,获得的DNA和RNA的量可以满足DNA甲基化和miRNA研究。

笔者在中国人群中筛查,在例验证中对大肠癌敏感性达85%、特别是对大肠腺瘤的敏感性达69%,特异性达85%以上,说明这是一个非常理想的筛查指标,达到国际先进水平。这一成果在国际期刊《癌症转化医学》发表,获得了好评。

为了探索适合国人miRNA标志,笔者对大肠癌、大肠腺瘤和正常黏膜进行了深度测序和验证,发现mirR-等标志在大肠癌和大肠腺瘤中表达增高,但是在黏膜中表达较低,提示这些miRNA可以作为筛查大肠癌和大肠肿瘤的指标,对大肠癌筛查敏感性和特异性达到80%以上。

肛瘘理论篇

肛瘘分类理论清晰实践困难

▲河南中医院刘佃温

肛瘘的分类方法很多,临床上习惯性以肛管直肠环为界进行高低位之分,从解剖层面上讲都有一定的道理,但在临床操作中有一定难度。

肛瘘的复杂程度、位置的高低可通过指诊、探针等检查明确诊断,但少数肛瘘是不能通过简单的指诊、探针检查就能确定,往往需要借助一些特殊的检查如MRI、直肠三维超声等才能明确诊断。

尽管大多数肛瘘的内口都在齿线,但少数高位复杂性肛瘘其管道既可经括约肌间、又可经括约肌,又能到括约肌上、又能波及到括约肌外,复杂程度可想而知,通过MRI、直肠三维超声均可证实,但在实际手术中却很难辨认清楚,人们常习惯的还是以肛管直肠环为界,管道穿过肛管直肠环必须挂线治疗,否则会有肛门失禁之风险,关健是高位肛瘘即使是采取了挂线治疗,但仍有少数患者自述还有肛门闭合不严,处于半失禁的状态。

重视中医经典的传承与应用

▲辽宁中医院张虹玺

临床总结,治疗肛瘘手术为先,但是术前、术后的关键性治疗不容忽视。

研究发现,黄芪能影响创面的肉芽生长状态及创面微血管的密度,改善二者的关系,促进创面愈合。皂角刺功专消肿排脓,临床用于痈疽肿毒均有较好的效果,对于脓未成者可消,脓已成者可使之速溃。乳香、没药可活血行气止痛。以及山药、白术、丹参、连翘等活血消肿、生肌祛瘀的药物,为研制治疗肛瘘后期内服之法提供药物基础。

中医外科提炼出了如硝矾散、硝硼散、月白散、乳没外洗方等经典熏洗之法,并结合临床观察发现,以芒硝清热消肿;明矾燥湿止痒止血;月石消肿去腐生肌;冰片活血行气止痛;白及敛疮止血;乳香、没药合用行气止痛等药材,在外用熏洗亦或制为油膏类药物效果显著,为后期研制肛瘘术后外用治剂提供理论依据。

通过总结和临床观察,总结内治法所用主要药物为黄芪、山药、白术、丹参、乳香、没药、连翘、皂角刺、甘草等,为肛瘘内服制剂;外治法主要用药为芒硝、明矾、月石、冰片、白及、乳香、没药、黄柏、苍术、五倍子等,为肛瘘熏洗制剂。

提升克罗恩病肛瘘疗效的策略

▲医院谷云飞

克罗恩病(CD)是一种原因不明的慢性非特异性肠道炎性病变,可累及全消化道。肛瘘是CD最常见的肛周病变形式,其发生率约17%~43%。

专科医生应把握好治疗时机,无临床症状的肛瘘无须手术干预,只须随访观察。当肠腔炎症得到控制,对有症状的瘘管可采取个体化的手术治疗。在手术引流通畅后,应用生物制剂系复杂性CD肛瘘的首选治疗方案,有助于随后确定性手术的实施,可获得较高的瘘管愈合反应率和瘘管闭合率。

目前新药又出现了维多珠单抗和优特克单抗等新型生物制剂,其疗效尚待进一步研究结果。在局部治疗方面,干细胞注射对CD复杂肛瘘患者有很好的治疗前景。干细胞理论上能够通过激活机体免疫系统清除炎性反应,目前尚未见干细胞相关不良反应的报道。

肛瘘治疗篇

跳跃式接力切开挂线的优势

▲中医院李东冰

跳跃式接力切开(部分加脱细胞真皮植入)的方法,核心是将高位复杂瘘分解成肛门内部分与肛门外部分分开处理,避免了连续切开组织过多的变形和瘢痕问题。

跳跃法可以将肛门外部分连续切口变成了间断切口,既解决了瘘管充分显露保证疗效的问题,又保护了肌肉和相应的皮肤,使得切断组织间有了充分的支撑和依托,在确保疗效的前提下,保护了肛门功能和外观。

术后每日清水冲洗创面+中药祛毒二黄汤坐浴,创面切开处隔2~3d棉签搔刮1次,防治粘连。

这种方法利用原有组织的间断支撑,将复杂肛瘘的肛门外部分,转变成了简单肛瘘即若干个直线、体表瘘道。

总之,可以归结为探切交替、以直解曲、切挂结合、短程挂线、针式牵引、缝合蛙跳、七八间隔、二三为度。

肛瘘保留括约肌术式临床实践

▲医院陈文平

在临床中,针对不同类型的肛瘘应该如何选择括约肌保留术式?

括约肌间肛瘘的保留括约肌术式针对括约肌间肛瘘,应采取肛瘘切开术,无论瘘道位置有多高,甚至到达高位括约肌间隙、经高位括约肌间隙拓展至骨盆直肠间隙的肛瘘均应采用肛瘘切开术。

经括约肌型肛瘘的保留括约肌术式对于静止期经括约肌型肛瘘,可采用彻底剔除瘘道;对于合并感染的经括约肌型肛瘘,有时需要牺牲括约肌浅部(低位经括约肌型肛瘘),对于高位经括约肌型肛瘘松弛挂线也不失为一种保留括约肌的策略。

括约肌上肛瘘的保留括约肌术式对于静止期括约肌上肛瘘,基本治疗策略与经括约肌型肛瘘相同,肌内彻底切开,牺牲内括约肌换取高治愈率同样对于合并感染着,挂线或分期手术也是一种选择。

括约肌外肛瘘的保留括约肌术式首选直肠瓣推移术,根据直肠内瘘口的位置高低和操作难易程度,可采用上下直肠瓣推移或侧位直肠瓣推移。

视频辅助治肛瘘

▲上海中医院王琛

内口处理最初报导多采用“吻合器”关闭内口,但国内较少使用。我们结合患者内口的位置、周围组织条件等因素主要采用以下几种方法:推移瓣(黏膜或皮肤)覆盖内口;缝合内口和切开内口。

瘘管处理对于较长瘘管,笔者推荐采用括约肌内管道电凝破坏,括约肌外瘘管直接剥离。当瘘管管道特别长或弯曲时可做辅助切口,同时联合拖线疗法保证充分引流。

深部腔隙同时伴有深部腔隙的复杂性肛瘘,术中可根据腔隙的深度和形状分别放置“T管、蕈状管、导尿管”等引流管。术后,则可分别联合垫棉压迫、负压引流、药线引流等顾氏外科特色疗法,以保证充分引流和创腔愈合。

肛瘘康复篇

肛瘘术后中医防复发

▲医院林爱珍

肛瘘一般不能自愈,必须手术治疗,术后容易复发,这是不争的事实。

首先,应分析病因,明确诊断。其次,在围手术期,谨慎处理,术前应积极抗炎,术中正确找准和彻底处理内口,正确处理主管、支管,正确的处理创口使引流通畅,可促进伤口愈合,提高肛瘘治愈率,采用分阶段,分期施药。

早期拔毒祛腐,合理使用丹剂;中期祛腐生肌,采用红油膏沙条引流、去腐生肌;后期生肌收口,采用白玉膏润肤、生肌、收敛。中药熏洗坐浴,早中期采用清热解毒,消肿止痛中药坐浴,后期采用祛风燥湿,生肌止痒中药坐浴。

肛瘘术后括约肌恢复要领

▲医院郭修田

肛瘘术式包括括约肌切开术式与保留术式,但基于复杂的盆底肌结构,无论是简单性或复杂性肛瘘,不同两种术式都会对肛门的结构和功能产生一定影响,进而出现相应的临床表现,包括肛门渗液,轻度甚至重度的粪便失禁等。这就需要对肛瘘术后的患者进行相应的评估。

在明确术后肛门功能的改变是肛门括约肌缺损引起的后,进行肛门括约肌修补或重建至关重要,包括肛管括约肌修补术、肛管前方括约肌折叠术,经阴道括约肌折叠术、Parks肛管后方盆底修补术、皮瓣移植肛管成形术、带蒂股薄肌移植括约肌成形术,以及干细胞移植术等。

总之,肛瘘术式的选择不应局限于某一种术式,应根据患者瘘管的复杂程度和类型来进行选择。

荣誉时刻

中国肛瘘诊疗联盟授牌仪式

“学术论文大赛奖”颁奖现场

共有33名优胜者获得了奖励证书及《中国肛肠病杂志》30年合辑光盘版奖品。

《医师报》7月26日16、17版

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编辑:毕雪立值班:裘佳

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